Diamuraal

Omschrijving

Diabeteszorg volgens de NDF zorgstandaard ondersteund door een transmuraal EPD geleverd door een diabetes zorggroep. De patiënt staat centraal en heeft de mogelijkheid tot deelname aan het zorgproces door toegang tot het EPD en gebruik van een digitaal logboek.

Waarom is het een innovatie?

Vernieuwde aanpak: de centrale plaats die is ingeruimd voor (deelname in het zorgproces) voor de patiënt.
1. Er is rechtstreeks, digitaal, contact tussen patiënt en behandelaar.
2. De patiënten krijgen dankzij de actieve betrokkenheid beter inzicht in de relatie tussen hun leefstijl en de laboratorium- en meetwaarden, welke te lezen zijn in het EPD.
3. Alle betrokkenen (zorgverleners en patiënt) werken in en hebben inzage in hetzelfde dossier en beschikken dus over dezelfde informatie.
4. De zorg voor diabetespatiënten is in de regio Eemland (158 huisartsen en 12.000 patiënten) volgens 1 zorgprotocol georganiseerd, ondersteund en ingebed in het transmurale Elektronische Patiënten Dossier (EPD). Er is geen nieuw instituut ingericht, er zijn geen gebouwen aangekocht, alle zorg wordt geleverd dicht bij de patiënt vanuit bestaande structuren (huisartspraktijk, diëtistenpraktijk etc.)

Sectoroverstijgend:
De schotten in de zorg zijn verdwenen. Of de zorg in de 1e of 2e lijn verleend wordt maakt voor het zorgproces niet uit. De financiering volgt deze werkwijze. De basiszorg voor alle patiënten in de zorggroep (zowel 1e als 2e lijn) wordt ingekocht door de stichting en door de stichting uitbetaald aan de zorgverleners.

ICT-toepassingen:
Het EPD is ingericht op informatie-uitwisseling met andere systemen zoals het H(uisarts) I(nformatie) S(ysteem) volgens de nieuwste standaard (HL7v3) en kan op dit moment ook informatie uitwisselen volgens de oudere Edifact berichtenverkeer uitwisselingsstandaard. Het EPD kan informatie uitwisselen via het Landelijk Schakelpunt. Zodra het landelijk medicatiepaspoort gereed is wordt dit ingelezen in het EPD (nu nog handmatig bijgehouden).

Aanpak

Centraal in het project staat het EPD. De beheerder van het dossier is de hoofdbehandelaar, meestal de huisarts, soms de internist. Deze kan als enige wijzigingen in het behandelplan doorvoeren en andere behandelaars toegang verlenen. Andere betrokken behandelaars en de patiënt zelf kunnen vervolgens dit dossier inzien en aanvullen. De uitwisseling van gegevens verloopt via internet en is beveiligd met een gebruikersnaam en een (te wijzigen) wachtwoord. De patiënt krijgt na aanmaken van het EPD direct inzage in zijn digitale dossier en toegang tot het digitaal logboek. Hierin kan hij alle geleverde zorg inzien en zo nodig gegevens invoeren zoals de bloedsuiker (glucose)- en bloeddrukwaarden. Waar mogelijk kan de (stabiele) patiënt ook controles zelf thuis invoeren in het digitaal logboek, zodat hij/zij niet voor alle controles naar de huisarts hoeft. Ook kan de patiënt in het digitaal logboek niet-dringende vragen stellen aan het behandelteam. De hoofdbehandelaar beantwoordt de binnengekomen vragen van patiënten en bewaakt de door de patiënt ingevoerde zelfcontroles.

Resultaten

Kwaliteit:
De zorg wordt geleverd volgens de NDF zorgstandaard. Zowel procesindicatoren als uitkomstindicatoren worden zichtbaar op zorgverlenerniveau (huisarts/internist) en daarnaast ook op het niveau van de zorggroep. De stichting rapporteert de zorgverleners over de kwaliteit van de geleverde zorg en stuurt waar nodig bij. De zorgverleners hebben zich contractueel vastgelegd om de zorg te leveren conform de richtlijnen van de NDF zorgstandaard.

Effectiviteit:
Het EPD ondersteunt de zorg als een ketenzorg managementsysteem. Door het EPD te volgen wordt automatisch de juiste zorg geleverd en waar afgeweken wordt, worden direct lacunes zichtbaar zowel op praktijk- als op zorggroepniveau.

Efficiency:
1. Organisatorisch: De zorggroep kent slechts een zeer kleine overhead, welke zorg draagt voor helpdeskfunctie, kwaliteitsbeleid, financiële afwikkeling declaraties en contract beleid.
2. Zorginhoudelijk: alle zorgverleners gebruiken hetzelfde transmurale EPD en beschikken over dezelfde (volledige) informatie. Zowel doublures in zorg als hiaten behoren tot het verleden.

Meerwaarde voor cliënt:
De zelfstandigheid van de patiënt krijgt in dit project een centrale plaats. Patiënten kunnen via internet een digitaal logboek bijhouden en hun eigen EPD inzien. Alle informatie die tijdens het spreekuur besproken wordt en alle laboratoriumwaarden kunnen thuis nagelezen worden. De actieve betrokkenheid die de patiënt geboden wordt, werkt motiverend en verhoogt het kennisniveau omtrent de ziekte diabetes. Dit heeft tevens een positief effect op het voorkomen van complicaties ten gevolge van diabetes.

Geleerde lessen

Opschalingsmogelijkheden:
Toepasbaar voor andere ketenzorg. Voor uitrol naar andere regio's van dit zorgmodel is het noodzakelijk dat verzekeraars transmurale DBC's gaan contracteren. Dat gebeurt nog nergens behalve door Agis in Amersfoort.

Knelpunten bij ontwikkeling/uitrol:
1. Financiering DBC. De zorg lijkt duurder voor de zorgverzekeraar, die niet naar inhoud van zorg kijkt, maar alleen naar het prijskaartje.
2. Onwennigheid en koudwatervrees bij zorgverleners (huisartsen) te werken met een EPD anders dan het eigen HIS.

Oplossing knelpunten:
Bij de financiering wordt uit het oog verloren dat het in dit project gaat om integrale zorg. Diabeteszorg wordt niet anders dan middels de DBC in rekening gebracht, dit in tegenstelling tot veel diabetesprojecten zoals Diagis elders in den lande. Binnen het project is continuïteit gewaarborgd. De stichting is financieel gezond. Alleen indien de zorgverzekeraar betaling van de DBC staakt komt het project in de problemen.