Hoe alleen effectieve zorg in het basispakket terecht komt

De norm voor wat er onder verzekerde zorg valt - via de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) - is ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Hierbij is het uitgangspunt dat alleen zorg die als effectief wordt beschouwd, onderdeel uitmaakt van verzekerde zorg. Maar hoe wordt deze effectiviteit beoordeeld?

Foto van arts die op een bureau een formulier invult

Inzichten in de medische wetenschap veranderen en daarmee ook de zorg. Voortdurend worden nieuwe diagnostiek, behandelingen en geneesmiddelen ontwikkeld en ook de vraag naar zorg verandert. Om te zorgen dat de inhoud van het basispakket aansluit bij die ontwikkelingen, is een groot deel van het basispakket ‘open’ omschreven in de wet. Dat houdt in dat het niet is vastgelegd in een gedetailleerde lijst met behandelingen, maar in criteria waaraan zorg moet voldoen om vergoed te mogen worden.

De partijen in de zorg

In het stelsel van de Zvw hebben verschillende partijen een belangrijke rol. Patiënten en professionals, vertegenwoordigd via koepelorganisaties , geven samen invulling aan wat goede zorg is. Het is aan de zorgaanbieders om verantwoorde zorg te bieden: van goed niveau, doeltreffend en doelmatig en afgestemd op de behoefte van de patiënt.


In eerste instantie toetst de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zvw valt en dus vergoed mag worden. Als zorgverzekeraars er onderling niet uit komen, kan Zorginstituut Nederland een standpunt innemen. Het Zorginstituut toetst de betreffende zorgvorm dan aan de wettelijke criteria. Aan de hand van een beoordelingskader beslist het Zorginstituut de zorgvorm aan te merken als wel of niet te vergoeden vanuit het basispakket. Hoe komt zo’n beoordeling tot stand?

Relatieve effectiviteit

De beoordeling van zorg gebeurt aan de hand van de relatieve effectiviteit. Er moet een voldoende positief verschil zijn tussen een nieuwe diagnostiek of behandeling in vergelijking met de al bestaande zorg. Stel; je hebt een nieuwe behandelmethode ontwikkeld die gebruik maakt van virtual reality (VR). Je weet dat deze behandelmethode werkt, want dit heb je al onderzocht. Het Zorginstituut kijkt vervolgens naar de relatieve effectiviteit; de VR behandeling wordt vergeleken met de standaardbehandeling voor de betreffende aandoening. Op welke manier is de nieuwe VR behandeling beter? Dit kan bijvoorbeeld blijken uit snellere hersteltijden of lagere behandelkosten.

Werkwijze Zorginstituut

Bij de beoordeling of zorg voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ volgt het Zorginstituut de principes van evidence-based medicine (EBM). Dat houdt in dat er voor de beoordeling van een behandeling in de literatuur systematisch wordt gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit.
Daarnaast kijkt het Zorginstituut bij de beoordeling ook naar in de praktijk verzamelde deskundigheid en ervaringen van zorgverleners en patiënten. Het instituut gebruikt bijvoorbeeld bestaande (internationale) richtlijnen en sluit daarbij zo mogelijk bij aan. Verder bespreekt het Zorginstituut met de wetenschappelijke verenigingen van zorgverleners en patiëntenorganisaties wat zij zien als de belangrijkste uitkomsten van de behandeling voor de patiënt. Bij het bepalen van het eindoordeel dragen in de praktijk opgedane inzichten en ervaringen van zorgverleners en patiënten soms bij aan een positief standpunt over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Wetenschappelijke Adviesraad (WAR)

Om het Zorginstituut te verzekeren van toegang tot actuele wetenschappelijke kennis en ervaringen met de behandelpraktijk, heeft het Zorginstituut een Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) opgezet. Deze multidisciplinair samengestelde commissie van onafhankelijke, externe deskundigen beoordeelt duidingen en adviezen van het Zorginstituut en adviseert hun Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur gebruikt alle relevante informatie om op basis daarvan een standpunt over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ in te nemen.

Langdurige zorg

Bij de Wlz hebben de zorgkantoren de taak om voldoende, kwalitatief goede zorg in te kopen, zodat de verzekerden de (verblijfs)zorg die ze nodig hebben binnen een redelijke termijn ontvangen. Onderzoek naar de effectiviteit van langdurige zorg vindt nog weinig plaats, onder meer vanwege de complexiteit en krappe financiële middelen. Dit maakt het moeilijk om deze zorg binnen het kader van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ te toetsen. Door rekening te houden met de specifieke kenmerken van langdurige zorg, streeft het Zorginstituut Nederland ernaar om haar beoordelingskader ook voor deze vorm van zorg geschikt te maken. Hiertoe loopt er onderzoek naar welke meetinstrumenten er binnen de langdurige zorg worden gebruikt, wordt de vragenlijst ‘passend bewijs’ ook voor deze vorm van zorg geschikt gemaakt en wil het instituut kwaliteitsstandaarden realiseren.

Zorg voor innoveren

Zorginstituut Nederland is één van de vijf partijen achter Zorg voor innoveren. Dit is het centrale aanspreekpunt vanuit de overheid voor zorginnovatoren met vragen over hun innovatie. Wil je bijvoorbeeld weten hoe je je innovatie kan laten landen bij de zorgverzekeraars of hoe op te schalen? In de online kennisbank staan antwoorden op deze en vele andere vragen. Staat het antwoord op jouw vraag hier niet bij? Stel deze dan via het contactformulier. Je ontvangt advies op maat vanuit de vijf organisaties achter Zorg voor innoveren. Mocht Zorg voor innoveren je zelf niet verder kunnen helpen, dan ontvang je de contactgegevens van iemand die dat wel kan; zo word je altijd verder geholpen.